Manejo de la diabetes gestacional: Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes

La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Los factores de riesgo para DG incluyen diabetes en un familiar de primer grado, historia de intolerancia a la glucosa, obesidad marcada e hijo previo con macrosomía. La DG se presenta clásicamente en el tercer trimestre del embarazo, como consecuencia de la producción de hormonas placentarias que contribuyen a generar un estado de resistencia a la insulina que habitualmente cesa después de la salida de la placenta. La glucosa atraviesa la barrera placentaria y estimula la producción de insulina fetal. Debido a que la insulina tiene propiedades promotoras del crecimiento, el resultado es macrosomía fetal y un aumento en la tasa de cesáreas; sin embargo, aunque el impacto de la DG sobre la salud de la madre y el feto es ampliamente reconocido, no existe un consenso universalmente aceptado acerca de los métodos diagnósticos y las estrategias terapéuticas usadas en esta condición. En el presente artículo, basados en niveles de evidencia científica y en la práctica clínica de la Unidad de Endocrinología del IAHULA, se presenta el protocolo para el manejo de la DG, el cual incluye: criterios diagnósticos, manejo clínico, tratamiento, vigilancia fetal y el manejo materno post-parto.

Gestational diabetes (GD) is defined as any degree of glucose intolerance that begins or is first recognized during pregnancy. Risk factors for GD include diabetes in a first-degree relative, history of glucose intolerance, marked obesity and a previous infant with macrosomia. GD classically presents in the third trimester of pregnancy, as a result of the production of placental hormones which help to generate a state of insulin resistance that normally ceases after delivery of the placenta. Glucose crosses the placenta and stimulates fetal insulin production. Because insulin has growth-promoting properties, the result is fetal macrosomia and an increased rate of cesarean sections. However, although the impact of GD on maternal and fetal health is widely recognized, there is not a universal consensus on the diagnostic methods and treatment strategies. In this paper, based on levels of scientific evidence and clinical practice in the Unit of Endocrinology, IAHULA, we present the protocol for the management of GD, which includes: diagnostic criteria, clinical management, treatment, fetal surveillance and postpartum maternal management.

Manejo de cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

La cetoacidosis diabética (CAD) es una de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus con mayor mortalidad, y resulta de una deficiencia absoluta de insulina asociado a un aumento de hormonas contrarreguladoras. La población pediátrica posee características clínicas que la distinguen de la población adulta por lo cual su manejo es algo diferente. En el presente artículo, basados en niveles de evidencia científica y en la práctica clínica de la unidad de endocrinología del IAHULA, se presenta el protocolo para el manejo de la CAD en niños y adolescentes, el cual incluye: criterios diagnósticos, manejo clínico, tratamiento, y complicaciones de la CAD. También se indican las recomendaciones actuales respecto a: la hidratación y el cuidado de no sobrehidratar al paciente, para prevenir consecuencias potencialmente fatales como el edema cerebral; la dosificación apropiada de insulina para corregir el defecto de base, la cual no debe suspenderse hasta que exista un estado óptimo en el equilibrio ácido base que se alcanza al detener la cetogénesis; la corrección paralela de electrolitos para restablecer el equilibrio del medio interno, así como el no menos controversial uso de bicarbonato, cuyos efectos deletéreos demostrados desde hace varios años, han restringido su administración a situaciones muy específicas.

Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the acute complications of diabetes mellitus with increased mortality, and results from an absolute insulin deficiency associated with an increase in counterregulatory hormones. The pediatric population has clinical features that distinguish it from the adult population, for which, management is something different. In this paper, based on levels of scientific evidence and clinical practice in the Unit of Endocrinology, IAHULA, we present the protocol for the management of DKA in children and adolescents, which includes: diagnostic criteria, clinical management, treatment and complications of CAD. It also indicates: the current recommendations regarding hydration and careful to avoid overhydration to prevent potentially fatal consequences such as cerebral edema; the proper dosage of insulin to correct the basic defect, which should not be stopped until the ketogenesis has been controlled and an optimal acid-base equilibrium has been reached; the parallel correction of electrolytes to restore the balance of the internal medium; and the no less controversial use of bicarbonate, which demonstrated deleterious effects have restricted its administration to very specific situations.

Dermatomicosis en ancianos institucionalizados y estudios de sensibilidad in vitro a los antifúngicos sistémicos / Dermatomycosis in institutionalized elderly patients and in vitro sensitivity study to systemic antifungus

Se determinó la prevalencia de dermatomicosis en ancianos institucionalizados de Ciudad Bilívar, Estado Bolívar, Venezuela, y se evaluó la sensibilidad in vitro de los aislamientos clínicos a los antifúngicos itraconazol, fluconazol y terbinafina mediante el método de microdilución en medio líquido, recomendado por el Comité Internacional de Laboratorios Clínicos (M38-P), con algunas modificicaciones. Los hongos fueron identificados mediante métodos tradicionales. Las levaduras se identificaron mediante pruebas bioquímicas, sistema Api 20 C AUX (Biomérieux SA®, France) y crecimiento en medio de Staib. Se estudiaron 74 ancianos, todos recluidos en el Asilo "San Vicente de Paúl" y el Geriátrico "Carlos Fragachán" quienes dieron consentimiento por escrito para participar en el estudio. La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 63 y 98 años (80 ± 8,4 años), la mayoría eran hombres (73%). Todos los pacientes tenían lesiones sugestivas de onicomicosis en los pies. El único dermatofito aislado fue Trichophyton rubrum (n=2) el cual resultó sensible al Itraconazol, terbinafina y sensibilidad variable a flucozazol. Asimismo se logró aislar Aspergillus niger (n=5; 6,7%) demostrándose sensible a terbinafina y fluconazol con sensibilidad variable a itraconazol. Candida albicans (n=3; 4,1%) fue sensible a fluconazol, resistentes a itraconazol y variable a la terbinafina. Aspergillus flavus fue aislado en dos casos (2,7%). Además de Geomyces sp, Fusarium oxysporum y Pseudeurotium ovale. Se concluye que existe una prevalencia baja de dermatomicosis en los ancianos institucionalizados de Ciudad Bolívar y que las lesiones clinicamente observadas son debidas a los cambios degenerativos propios de la edad.

A study determine prevalence of dermatomycosis in 74 institutionalized elderly patients was conductted in Ciudad Bolivar, state of Bolivar, Venezuela. Clinical isolates were assayed for in vitro sensitivity to itraconazole, fluconazole, and terbinafine using a slightly modified version of the microdilution method in liquid medium recommended by the International Committee of Clinical Laboratory (M38-P). Traditional methods were used to identify the fungi. The yeasts were identified by Api 20C AUX biochemical testing (bioMérieux SA®, France) and growth on Staib media. The elders, mostly men (73%), from the "San Vicente de Paúl" Nursing Home and the "Carlos Fragachan" Geriatric Hospital, were aged between 63 and 98 (80 ± 8.4 years). All the patients, whose written consent was secured, had lesions suggestive of onychomycosis. Trichophyton rubrum was the only isolated dermatophyte (n=2), which resulted sensitive to itraconazole and terbinafine, with variable sensitivity to fluconazole. Aspergillus niger (n=5;6.7%) was sensitive to terbinafine and fluconazole with variable itraconazole sensitivity. Candida albicans (n=3; 4.1%) was fluconazole sensitive, resistant to itraconazole, and variable to terbinafine. Aspergillus flavus was isolated in two cases 2.7%). Geomyces sp., Fusarium oxysporum, and Pseudeurotium ovale were also isolated. It is concluded that there is a low prevalence of dermatomycosis among institutionalized elders in Ciudad Bolivar, and that the lesions clinically observed were due to degenerative changes naturally occurring with aging.

Hemihiperplasia aislada: A propósito de un caso

Objetivo: El objetivo es dar a conocer un caso de hemihiperplasia aislada. Caso Clínico: Escolar femenina de 7 años de edad con antecedente patológico de tumor de Wilms diagnosticado a los 11 meses, quien es referida a la Unidad de Endocrinología del IAHULA por presentar asimetría congénita del hemicuerpo derecho. Al examen físico se evidencia un peso de 25,500 Kg(P75-90), talla 137 cm(˃P97), índice de masa corporal 13,6 Kg/m2(P25-50), brazada 135 cm. Facies asimétricas, raíz y puente nasal anchos, narinas asimétricas, labios gruesos, paladar alto, asimetría de lengua, encías hipertróficas. Vello púbico y mamas Tanner I, labios mayores asimétricos. longitud de las extremidades inferiores: derecha 74 cm, izquierda 70,5 cm. Escoliosis con asimetría de omóplatos. La radiografía de mano y muñeca izquierda reporta una edad ósea de 8 años. Se solicita eco pélvico que reporta útero de longitud 1,4 cm, antero-posterior 0,8 cm, transversal 1,7 cm, sin alteraciones. Conclusiones: La paciente fue diagnosticada con hemihiperplasia, un crecimiento asimétrico de una o más regiones del cuerpo, y su incidencia se estima en 1 de cada 86.000 nacidos vivos. Esta entidad clínica es de aparición esporádica y ocurre por alteraciones en 11p15, principalmente por disomía uniparental paterna, o por defectos en la metilación de los genes LIT1 y H19, lo cual puede provocar sobreexpresión del IGF-2 causando talla alta y mayor predisposición a neoplasias malignas de estirpe embrionario como tumor de Wilms.

Objective: The objective of this paper is to divulge a case of isolated hemyhiperplasia. Clinical Case: A seven-year old schoolgirl with pathological history of Wilms’ tumor, diagnosed at 11 months, was referred to the Endocrinology Unit of Los Andes University Hospital because of congenital asymmetry of right hemicorpus. At clinical examination she exhibited: weight 25.5 kg (P75-90); height 137 cm (>P97); body mass index 13.6 kg/m2 (P25-50); arm span 135 cm; asymmetrical facies; broad radix and nasal bridge; asymmetrical nostrils; thick lips; high palate; asymmetry of the tongue; gingival enlargement; pubic hair and breasts at Tanner stage I; asymmetrical labia majora; unequal length of lower extremities, the right lower limb measuring 74 cm and the left, 70.5 cm; scoliosis and scapular asymmetry. X-ray of left hand and wrist yielded bone age of 8 years. Pelvic ultrasound evaluation revealed uterine length of 1.4 cm, anteroposterior diameter of 0.8 cm, and transverse diameter of 1.7 cm with no alterations. Conclusion: Patient was diagnosed with hemihyperplasia, an asymmetrical growth of one or more regions of the body, whose incidence is estimated at one in 86,000 live births. This condition is sporadic and occurs as a result of alterations at 11p15, mainly due to paternal uniparental disomy or L1T1 and H19 methylation abnormalities, which can cause IGF-2 overexpression, resulting in excessively tall stature and greater propensity to malignant embryonic neoplasia such as Wilm’s tumor.

Adrenomedulina: ¿Más que una simple hormona?

La adrenomedulina es un péptido vasodilatador, presente en el sistema cardiovascular, riñón, pulmón, glándula adrenal y en el adipocito. Este péptido ha venido adquiriendo una importancia creciente en los últimos años, ya que se han descrito niveles elevados del mismo en patologías como el síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y en aterosclerosis, lo cual pone de manifiesto su relevancia en la fisiopatología de estos trastornos y su posible uso como marcador de riesgo cardiometabólico. A nivel cardíaco, el efecto inotrópico positivo de este péptido parece estar mediado por un aumento del calcio citosólico, independiente de AMP cíclico; reduce la hipertrofia de los miocardiocitos y en la insuficiencia cardíaca los niveles plasmáticos de adrenomedulina están incrementados. La adrenomedulina tiene efecto vasodilatador sistémico y pulmonar y se encuentra incrementada en el plasma de sujetos con hipertensión arterial esencial y en hipertensos con hiperaldosteronismo primario. En riñón, la adrenomedulina induce efecto diurético y natriurético, aumento de la filtración glomerular y disminución de la reabsorción tubular distal de sodio; sus niveles están elevados en la insuficiencia renal crónica. La adrenomedulina está elevada en pacientes diabéticos con mal control metabólico, pero su papel patogénico en la enfermedad no está claro.

Adrenomedullin is a vasodilatory peptide found in the cardiovascular system, kidneys, lungs, adrenal glands and adipocytes. This peptide has been rising interest during the last years because increased plasma levels of it have been found in several pathological conditions such as the metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension and atherosclerosis, pointing to a possible physiopathologic role in these diseases and the potential use as a clinical cardiometabolic marker. In the heart, adrenomedullin has a positive inotropic action, probably mediated through cytosolic increase of calcium concentration, independent of cyclic AMP; it also can reduce cardiomyocites hypertrophy. In heart failure, adrenomedullin levels are increased and show systemic and pulmonar vasodilator effect; its plasma levels are increased in patients with essential arterial hypertension and hypertensives with primary hyperaldosteronism. In the kidneys, adrenomedullin is natriuretic and diuretic, it elevates glomerular filtration rate and reduce distal tubules sodium reabsorption; in patients with renal failure, adrenomedullin levels are increased. In diabetic patients, adrenomedullin plasma levels are increased; however, its pathogenic role in this disease is not yet clear.

Esquizencefalia de labio cerrado bilateral: a propósito de un caso / Schizencephaly of bilateral closed lip: speaking of one case

La esquizencefalia es un desorden de la migración neuronal, caracterizada por hendiduras de sustancia gris en los hemisferios cerebrales que se extienden desde la superficie pial a los ventrículos laterales. Esta patología es el resultado final de una amplia variedad de factores genéticos, tóxicos, metabólicos y de agentes infecciosos que ocurren durante un período crítico del desarrollo cerebral. Esta malformación puede ser unilateral o bilateral y puede ser dividida en dos subtipos: de ¨labios cerredos" o tipo I, o de "Labios abierto" o tipo II. Presentamos el caso de una paciente demenina de 37 años de edad con epilepsia y hallazgos neurorradiológicos de esquizencefalia de "labios cerrados" bilateral

Schizencephaly is a rare developmental of neuronal migration, characterized by congenital clefts spanning the cerebral hemisphere from the pial surface to the lateral ventricle and lined by cortical gray matter. The lesion is the final result of a variety of etiologies including genetic, toxic, metabolic and infectious agents during a critical period of the development of the brain. This malformation can be unilateral or bilateral and may be divided in two subtypes: "closed tips" or type I and "open tips" or type II. We present 37 years old female patient with epilepsy and neuroradiological findings of bilateral "closed lips" schizencephaly

Grasa epicárdica: un nuevo indicador de riesgo cardiometabólico / Epicardia fat: new cardiometabolic risk marker

La grasa epicárdica es el verdadero depósito de grasa del corazón y puede ser observada y medida utilizando ecocardiografía estandar en dos dimensiones. La vista en eje paraesternal largo y paraesternal corto permite medir con mayor precisión el espesor de la grasa epicárdica sobre el ventriculo derecho. La medición ecocardiográfica de la grasa epicárdica tiene varias ventajas incluyendo bajo costo, fácil accesibilidad y buena reproducibilidad, y además se correlaciona positivamente con el síndrome metabólico, resistencia insulínica, enfermedad arterial coronaria y aterosclerosis subclínica, y por tanto puede servir como una herramienta sencilla para la predicción del riesgo cardiometabólico.

Epicardial fat is the true visceral fat depot of the heart and it can be visulized and measured using standard two-dimensional echocardiography. Standar parasternal long-axis and short-axis views permit the most accurate measurement of epicardial fat thickness overlying the right ventricle. Echocardiographic epicardial fat measurement has several advantages, including low cost, easy accessibility and good reproducibility, and also it correlates with metabolic syndrome, insulin resistance, coronary artery disease, and subclinical atherosclerosis, and therefore it might serve as a simple tool for cardiometabolic risk prediction.

Sistema Renina Angiotensina Y Riesgo Cardio-Metabólico

En años recientes el concepto clásico del sistema renina angiotensina ha experimentado cambios sustanciales. La identificación de los nuevos componentes del sistema renina angiotensina ha contribuido a modificar nuestro entendimiento acerca de su función en condiciones fisiológicas así como en diversas enfermedades. En este artículo de revisión nos enfocaremos en el papel de este sistema endocrino en el riesgo cardiometabólico.

In the past few years the classical concept of the reninangiotensin system has experienced substantial changes. The identification of the new components of the reninangiotensin system have contributed to switch our understanding about its function in physiological situations and in several diseases. In this review we will focus on the role of this endocrine system in the cardiometabolic risk.

Hipogonadismo secundario a macroadenoma de hipófisis no funcionante / Secondary hypogonadism in nonfunctioning pituitary adenoma

Paciente masculino de 57 años de edad, quien ingresó al Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela, por disminución de agudeza visual, astenia, cefalea y disminución de la libido. Al examen físico se encontraron signos de hipogonadismo, así como defectos de campo visual bilateral. Se realizó resonancia magnética contrastada con énfasis en área selar, donde se evidenció un macroadenoma de hipófisis, el cual resultó ser no productor por pruebas de función hipofisaria. El tratamiento quirúrgico constituyó la opción terapéutica en este caso, dado que la reducción de la masa tumoral brinda resolución de la cefalea, así como mejoría en los defectos de campo visual y en la mayoría de los casos, en la función hipofisaria...

A 57 years old male patient was admitted to the Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela because of decreased visual acuity, asthenia, headache and decreased libido. The physical examination revealed clinical findings of hypogonadism and visual dysfunction. A contrastenhanced MR of the sellar area showed a pituitary macroadenoma. The hormonal assays showed it was non-functioning. Surgery was the treatment in this case because the mass reduction brings resolution of headaches and short term improvement of visual field defects...

Síndrome de Wallenberg: a propósito de un caso / Wallenberg syndrome: report of a case

Se trata de paciente de sexo masculino, de 47 años de edad, quien ingresa a la emergencia del Hospital “Dr Héctor Nouel Joubert” del IVSS de Ciudad Bolívar por presentar disartria de aparición brusca, disfagia, hemiparesia derecha e hipo intermitente. Al examen físico se encontraron cifras tensionales elevadas (160/80mmHg), voz ronca, lengua lateralizada a la derecha, ptosis velopalatina derecha discreta, hemihipoestesia facial derecha con hemihipoestesia térmica izquierda, hemiparesia derecha, reflejo nauseoso ausente en el lado derecho, todo por afectación de los pares craneales: V, VII, IX, X y XII. Se realizó resonancia magnética contrastada con énfasis en fosa posterior, revelando imagen de 6 mm en bulbo raquídeo, correspondiente a oclusión aterotrombótica de la arteria cerebelosa posterior izquierda, lo cual explica la clínica del paciente. Debe resaltarse el inicio brusco de la sintomatología del paciente y que, a diferencia de otros casos presentados, éste no comenzó con vértigo, náuseas y vómitos, así como tampoco la presencia del Síndrome de Horner ipsilateral, descrito en algunos casos de Síndrome de Wallenberg

A 47-years old male patient admitted to the emergency service of the Dr. Héctor Nouel Joubert Venezuelan Institute of Social Security Hospital of Ciudad Bolivar presented with sudden-onset dysarthria, dysphagia, right-sided hemiparesis, and intermittent hiccups. A physical evaluation revealed high blood pressure (160/80mmHg), hoarseness, tongue deviation to the right, discrete ptosis of the soft palate, right facial hemihypoesthesia with left thermal hemihypoesthesia, right-sided hemiparesis and absent gag reflex on the right side all due to impairment of cranial nerves V, VII, IX, X, and XII. A contrast-enhanced MRI with focus on the posterior fossa revealed a 6mm image in the medulla oblongata, corresponding to an atheroembolic occlusion of the left posterior cerebellar artery, which explains the patient’s bodily disorder. It is worth noting that the symptoms appeared suddenly and, unlike in other cases, they did not include vertigo, nausea, pr vomits, nor the ipsilateral Horner’s Syndrome described in some cases of Wallenberg’s Syndrome

Asociación de la insulina y el factor de crecimiento semejante a la insulina tipo 1 (IGF-1) en el cáncer de mama / Association between insulin and the insulin-like growth factor-I (IGF-I)in breast cancer

Con el objetivo de evaluar la asociación de la insulina y el factor de crecimiento insulino similar tipo 1 (IGF-1) en pacientes con cáncer de mama, se eligió una muestra de 15 pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de mama durante el período enero-agosto de 2008, y se determinaron los niveles de glicemia en ayunas, insulina basal e IGF-1. Se evaluó el grado de insulino-sensibilidad mediante el método HOMA en esta muestra, comparándose posteriormente con pacientes sin cáncer y de edades similares. Encontramos que la concentración plasmática de insulina en las pacientes con cáncer fue de 11,53 ± 1,91 µU/mL; mientras que los controles presentaron 5,1 ± 0,98 µU/mL, lo cual resultó estadísticamente significativo (P<0,01). Además, las pacientes con cáncer de mama exhibieron glicemia de 108,57 ± 12,33 mg/dL, en comparación con los controles quienes obtuvieron 80,92 ± 1,40 mg/dL. Con estos resultados se calculó el HOMA, obteniendo valores de 3,15 y 1,00 respectivamente. Adicionalmente, al determinar IGF-1 observamos niveles de 219,64 ± 17,03 ng/mL en las pacientes con cáncer y de 178,47 ± 12,78 ng/mL en controles. Se concluye que las pacientes con cáncer de mama presentan el fenómeno de resistencia a la insulina, el cual de manera sinérgica con el IGF-1 promueve la proliferación y diferenciación de células mamarias

Samples from 15 patients who had been diagnosed with breast cancer during January-August 2008 were assayed for the purpose of evaluating the association of insulin and insulin-like growth factor-1 (IGF-1) in women with this type of cancer. Assays were performed to measure fasting blood glucose, basal insulin, and IGF-1. A homeostatic model assessment test (HOMA) was also performed to assess insulin sensitivity, and the results were matched against those of healthy women of the same age group. Insulin plasma concentration in the former group was 11.53 ± 1.91 µU/mL whereas that of the control group was 5.1 ± 0.98 µU/mL, a statistically significant finding. (P<0.01). In addition, the glucose level in the sick women was 108.57 ± 12.33 mg/dL as compared to 80.92 ± 1.40 mg/dL in those without cancer. HOMA was 3.15 and 1.00, and IGF.1 levels were 219.64 ± 17.03 ng/mL and 178.47 ± 12.78 ng/mL for sick and healthy women, respectively. It is thus concluded that women with cancer develop insulin resistance, which in synergy with IGF-1, promotes breast cell proliferation and differentiation